Bulletin d’inscription

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  et  à  envoyer ensuite par courrier postal à :

Jean PRATZ       355 rue du Maréchal Leclerc

59262  SAINGHIN EN MÉLANTOIS         France

   

Nom et Prénom:………………………………………………………………………………………………………………………… 

ADRESSE:………………………………………………………………………………………………………………………………………… 

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TELEPHONES :   ……………………………………………………………………………………………………………

COURRIEL Internet:………………………………………………………………………………………………………………

 

Je m'inscris :  Aux Week-ends MICROTONIE  2012  

Groupe de 4 à 12 personnes

       le samedi et  le dimanche  de 10h à 17h

□   les  18/19 Février    □   les   10/11 Mars

□ les   14/15 Avril    □   les  12/13 Mai    □   les   16/17 Juin 

 

- Dates choisies :  

COCHEZ les cases ci-dessus 

 

----> PAF : 50 € le Week-end (ou 30€ la journée)

 

COUT TOTAL =  ……………………………………€

Inscription ferme : 50% du cout total = ………………………. €  

 

Encaissement des chèques lors des journées

  

  ---> LIEU  « ESPACE WU WEI » 227/11 rue Pierre Legrand LILLE

Date et Signature